כדי לפגוע בהונאות במסגרת חוק תביעות שווא, הממשלה בוחנת יותר ויותר את כלל 72 השעות ואת מדיקר. כלל זה יכול להוות כאב ראש למנהלי בתי החולים מכיוון שקל להפר את הכללים בטעות בעת הגשת חשבונות להחזר.
שלטון 72 שעות ומדיקר
הכלל של 72 שעות הוא חלק ממערכת התשלומים הפוטנציאלית של Medicare (PPS). הכלל קובע כי כל שירותי אבחון חוץ או שירותי רפואה אחרים המבוצעים תוך 72 שעות לפני קבלתם לבית החולים חייבים להיות מחוברים לשטר אחד. דרך נוספת לנסח את הכלל היא ששירותי אשפוז המבוצעים תוך 72 שעות משירותי אשפוז נחשבים לתביעה אחת ויש לחייב אותם יחד ולא בנפרד.
מאמרים קשורים- חוק הרפואה 8 דקות
- מדיקר
- ערעור על תביעה מדיקר
דוגמאות לשירותי אבחון המכוסים בכלל 72 שעות כוללות:
- עבודת מעבדה
- רדיולוגיה
- תרופה גרעינית
- סריקות CT
- הַרדָמָה
- קרדיולוגיה
- שירותי אוסטאופתיה
- א.ק.ג.
- לִרְאוֹת
שירותי אבחון לא קשורים כלולים
אחד ההיבטים המבלבלים יותר של כלל 72 השעות הוא שניתן לשלב שירותי אשפוז לא קשורים בניתוח האשפוז.
לדוגמא, נניח שמטופלת הולכת למרכז החוץ של בית החולים ומבוצעת צילום רנטגן ברגלה. היא חשה בכאבים ברגל והיא זקוקה להערכה. נראה שזה יחויב לבד, בנפרד מכל טענות אחרות. עם זאת, אם אותו מטופל פונה לבית החולים תוך 72 שעות לניתוח אשפוז שתוכנן קודם לכן, צילום הרגליים מחויב יחד עם הניתוח. הניתוח אפילו לא צריך להיות ברגל שלה. זה יכול להיות הליך שלא קשור לחלוטין, כמו ניתוח לב. החלק החשוב בתרחיש זה הוא שצילום הרנטגן היה שירות אבחון.
ניתן לכלול שירותים אחרים
ההבחנה בין 'שירותי אבחון' לבין 'שירותים אחרים' היא המפתח להבנת האופן שבו פועל כלל 72 שעות ומדיקר. בואו נסתכל על תרחיש אחר כדי לראות את ההבדל בין השניים. אותו מטופל כנ'ל, לאחר שמצא שיש לה דלקת פרקים ברגלו, חוזר למחרת למרכז החוץ לפגישת פיזיותרפיה. מכיוון שהטיפול הפיזי ברגלה אינו קשור לניתוחי הלב שנקבעו בעבר, ניתן לחייב את הפיזיותרפיה בנפרד מניתוח הלב.
עם זאת, יש יוצא מן הכלל לכלל זה. אם הפיזיותרפיה קשורה לניתוח שעברה תוך 72 שעות, הרי שהפיזיותרפיה קשורה לניתוח האשפוז מכיוון שהם קשורים. אם השתמשנו באותה מטופלת שלנו כדוגמא, הטיפול היה משולב אם היא עברה ניתוח חירום ברגליים מאז הטיפול בוצע ברגל שעברה ניתוח.
שמירת רשומות
כדי לוודא שהחשבונות מעובדים (ומשולמים) כראוי, על בית החולים לנהל רישומים תקינים. זה כדי שמדיקר יוכל לסווג כל מטופל לקבוצה הקשורה לאבחון (DRG). כל חשבון רפואי חייב לכלול את המידע הבא כדי לעמוד בדרישות:
- אבחון (הסיבה העיקרית שהחולה אושפז בבית החולים)
- סיבוכים ותחלואה נלווית (אבחון משני)
- נהלים שבוצעו
- גיל המטופל
- מִין
- נטייה לשחרור (האם זה היה שגרתי או שהמטופל הועבר וכו '?)
להישאר תואם
כפי שאתה יכול לראות, קל מאוד לטפל במדיקר בחשבון כפול. אם בית חולים נתפס עושה זאת, הם נתונים לעונשים גדולים. כדי לעזור לשמור על ציות לחוק, ישנם בתי חולים הפונים לטכניקות ביקורת בעזרת מחשב (CAAT) בכדי לסייע באיתור הצעות חוק נפרדות שצריך לאגד באמת.
